מתנס בית אל

הנחיות למילוי הטופס:

אני מתנדב בתחום פעילות התנדבות שפע, צמי"ד וקהילה

שם

משפחה

ת.ז.:

כתובת

טלפון:

האם יש לך ווצאפ

תאריך לידה:

תאריך תחילת התנדבות (אם ידוע)

האם יש לך רכב?

מפעיל (אם יש כבר)

אני מצהיר כי לא חזרתי מחו"ל ב-14 הימים האחרונים.:

אני מצהיר כי חשתי בטוב ב-14 הימים האחרונים - ללא תסמינים של שיעול, חום, צינון, כאב גרון וכיו:

אני מצהיר כי לא הייתי בבידוד ב-14 הימים האחרונים ולא שהיתי באותו הבית עם מישהו שנדרש לבידוד.:

אני מצהיר כי עברתי על המסלולים המעודכנים ביותר של החולים המאומתים, ולא באתי במגע עם אף אחד מהם.

חתימת המתנדב:

חתמו כאן

סמנו V ליד "אני לא רובוט"