מתנס בית אל

טופס אישור בריאות - חוג קפוארה

תאריך:

שם משפחה

שם הילד

שם החוג

שם ההורה

א. אני מצהיר/ה כי מדדתי לילד/ה חום, בה נמצא כי חום גופו/ה אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס. ב. אני מצהיר/ה כי הילד/ה אינו משתעל/ת וכן כי אין לו קשיים בנשימה (למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.) ג. אני מצהיר כי הילד/ה לא היה במגע עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים:

חתימת הורה:

חתמו כאן

סמנו V ליד "אני לא רובוט"

;